Pflegeversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung und ihre Leistungen

Rund 2 Millionen Menschen in Deutschland sind pflegebedürftig – Tendenz steigend. Mit mittlerweile steigender Lebenserwartung der Deutschen, nimmt auch die Zahl der Menschen zu, die pflegebedürftig sind. Gerade bei den familiären Angehörigen sind viele Fragen offen: Was leistet die Pflegeversicherung? Ab wann gilt ein Mensch als pflegebedürftig? Was steht ihm zu? Welche Leistungen gibt es für Menschen mit Demenz? Welche Unterstützung bekommen pflegende Angehörige?

Die Aufgaben der gesetzlichen Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung, die seit 1995 als 5. Säule der Sozialversicherung eingeführt wurde, versteht sich als Grundversorgung, deren Leistungen vom Grad und Dauer der Hilfsbedürftigkeit der Betroffenen abhängen.

 Diese Unterstützung der Pflegekasse finden in Form von Sach- und/ oder Geldleistungen statt, wobei sie sich auf 2 Bereiche bezieht:

Im ambulanten Bereich wird die Pflege und Betreuung von Pflegebedürftigen (auch in Kombination mit ambulanten Diensten oder teilstationären Einrichtungen) durch die Angehörigen übernommen, so dass sowohl die pflegenden Angehörigen als auch die Miteinbeziehung von ambulanten Diensten und / oder Tagespflegeeinrichtungen seitens der Pflegekasse unterstützt werden.

Im stationären Bereich werden die Leistungen von Pflegeheimen anteilig von der Pflegeversicherung getragen.

Wer ist pflegebedürftig? – Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Im Prinzip kann jeder Mensch pflegebedürftig werden: Sei es im Kindesalter durch zum Beispiel erlittene Beeinträchtigungen während der Geburt, sei es als Jugendlicher durch einen Unfall, als Erwachsener, zum Beispiel durch eine Krankheit oder, wie in den  meisten Fällen, im Alter, durch zum Beispiel eine alterstypische Erkrankung wie Schlaganfall oder Demenz. Allerdings ist die Pflegebedürftigkeit vor dem 60. Lebensjahr statistisch gesehen sehr gering. Das Risiko einer Pflegebedürftigkeit wächst deutlich mit steigendem Alter. Was verbirgt sich eigentlich hinter dem Begriff „Pflegebedürftigkeit“?

Im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes werden Personen dann als pflegebedürftig eingestuft, wenn sie aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in diesen 4 Bereichen Ernährung, Mobilität, Körperpflege, hauswirtschaftliche Versorgung) – für mindestens 6 Monate – in erheblichen oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. (Vgl. SGB XI, § 14, Abs. 1)

Entscheidend ist demnach für die Gewährleistung von Leistungen, dass die Krankheit oder die Behinderung einen regelmäßigen Hilfsbedarf mit sich bringt und, dass bei der Feststellung dieser, der Pflegebedürftige während der letzten 10 Jahre mindestens 5 Jahre lang gesetzlich pflegeversichert gewesen ist.

Nach dem Einreichen des Antrages und der entsprechenden Formulare bei der zuständigen Pflegekasse, erfolgt in einem 2. Schritt der Besuch eines Gutachters des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, kurz MDK, der von der Pflegekasse beauftragt wird. Dieser prüft im gewohnten Umfeld des Antragstellers, ob die Voraussetzungen für Leistungen aus der Pflegeversicherung erfüllt sind. Aufgrund dieses Gutachtens wird der Versicherte in eine der Pflegestufen eingeteilt. Es ist möglich, innerhalb einer Frist von einem Monat, bei Angabe einer Widerrufsbelehrung, gegen dieses Gutachten Widerspruch bei der Pflegeversicherung einzulegen.

Die Pflegestufen

Durch  Einteilung in eine der Pflegestufen werden dem Versicherten Leistungen aus der Pflegeversicherung gewährt.

Die Leistungen der Pflegeversicherung – Der Grundsatz „ambulant vor stationär“:

Da die Pflegeversicherung nicht als Vollversicherung wie die Krankenversicherung zu sehen ist, übernimmt diese nicht sämtliche Kosten, die im Zusammenhang mit der Pflegebedürftigkeit stehen. Vielmehr soll ihr Leistungsangebot dazu beitragen, die persönlichen und finanziellen Belastungen zu tragen. Reichen im Einzelfall die Leistungen der Pflegeversicherung und die Eigenmittel nicht aus, können auch Leistungen der Sozialhilfe in Anspruch genommen werden.

Die Leistungen sind Sach- und/ oder Geldleistungen. Unterschieden wird dabei zwischen stationärer und häuslicher Pflege.

Bei der stationären Pflege kommt die Pflegekasse anteilig – in Abhängigkeit der jeweiligen Pflegestufe – für die Kosten der Grundpflege, der sozialen Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege auf.

Bei der häuslichen Pflege beziehen sich die Sach- und Geldleistungen auf verschiedene Bereiche wie z.B.:

–       Die Inanspruchnahme eines ambulanten Pflegedienstes (die Höhe der Leistung hängt von der jeweiligen Pflegestufe ab)

–       Die Kombination von Pflegegeld und der Unterstützung durch ambulante Pflegedienste (die Leistungen werden jeweils anteilig berechnet)

–       Die Inanspruchnahme einer teilstationären Pflege im Falle der Berufstätigkeit der pflegenden Angehörigen

–       Die Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege (es werden bis zu 4 Wochen bewilligt, während dieser Zeit ist die häusliche und teilstationäre Pflege nicht möglich)

–       Die Inanspruchnahme der Verhinderungspflege bzw. Pflegevertretung (es werden bis zu 4 Wochen im Jahr bewilligt, wenn der pflegende Angehörige verhindert ist und seit bereits einem halben Jahr häuslich pflegt)

–       Die Übernahme von Pflegehilfsmitteln (für Geräte, die zur Pflege benötigt werden – unabhängig der jeweiligen Pflegestufe)

–       Die anteilige Übernahme der Mittel zur Wohnungsanpassung (anfallende Kosten für Veränderungen des Wohnumfeldes – unabhängig der jeweiligen Pflegestufe)

–       Die Übernahme der Pflegekurse (zur Optimierung der häuslichen Pflege)

Prinzipiell  gilt in der Pflegeversicherung stets der Grundsatz „ambulant vor stationär“. Dahinter verbirgt sich das Ziel der Pflegeversicherung, dass sie mit ihren Leistungen vorrangig häusliche bzw. teilstationäre Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen unterstützen möchte, um den Pflegebedürftigen einen möglichst langen Aufenthalt in der eigenen häuslichen Umgebung zu gewährleisten. (Vgl. SGB XI, § 3).

Die Finanzierung der gesetzlichen Pflegeversicherung

Bei der gesetzlichen Pflegeversicherung handelt es sich um eine umlagefinanzierte Versicherung, die sich aus den Beiträgen der Versicherten und der Arbeitgeber (je zur Hälfte, in Höhe von 1,025 %) finanziert. Dabei werden die eingezahlten Beiträge direkt für die Finanzierung der laufenden Kosten der Pflegeversicherung weiterverwendet.

Seit dem Jahre 2004 müssen auch Rentner den Beitrag in voller Höhe (2,05 %) zahlen. Kinderlose Versicherte müssen ab dem 24. Lebensjahr zudem einen Beitragszuschlag von 0,25 %  (insgesamt 1,1 %) als Beitrag in die Soziale Pflegeversicherung zahlen. Diese Regelung  betrifft auch kinderlose Rentner (2, 3%).

Die Reformen der gesetzlichen Pflegeversicherung

Als Reaktion auf den wachsenden Bedarf an Pflegeleistungen, die (teilweise anzutreffenden) Defizite in der Qualität der Pflege und Versorgung sowie der unzureichende Umfang von Leistungen kam es in den Jahren von 1995 bis zum Jahre 2008 zu unterschiedlichsten Reformen, z.B. zur Einführung des PQsG oder des zur Zeit geltenden Pflege-Weiterentwicklungsgesetz.  In der aktuellen politischen Debatte wird bereits eine neue, umfassende Pflegereform anvisiert, und wird als Pflegestärkungsgesetz in das SGB XI einfliesen.  Da es sich hierbei um eine große Reform handeln wird, die auch die Begutachtungsmaßstäbe verändern wird, ist diese Reform in 2 Gesetzgebungsphasen aufgeteilt. Zum 01.01.2015 tritt das Pflegestärkungsgesetz I in Kraft, das vorallendingen eine Verbesserung der derzeitigen Leistungen vorsieht und nachfolgend das Pflegestärkungsgesetz II, in dem der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff definiert wird, in Kraft treten.